DAN-PSS

Skema til scoring af dine symptomer

Spørgsmål vedrørende vandladningsgener hos mænd med forstørret blærehalskirtel (prostata)

Instruks

Spørgsmålene i dette skema skal belyse dine symptomer og gener. Spørgeskemaet er opbygget således, at første spørgsmål (A) belyser et symptoms omfang, og det efterfølgende spørgsmål (B) belyser, hvor meget du er generet af symptomet.

Skemaet udfyldes ved at sætte et kryds for symptomets omfang, og et kryds for, hvor meget du er generet.

Du skal besvare spørgeskemaet ud fra, hvordan din tilstand har været gennem de sidste to uger.

(Skemaet vil ligesom andre lægelige oplysninger bliver behandlet fortroligt)

  Navn: __________________________________________________________________________

CPR. nr. ________________________________________________________________________

Dato for udfyldelse af skema (dag, måned, år): ______________________________________

Hvor længe har du haft vandladningsproblemer?

Antal år. ______ Antal måneder:______ Antal uger:___________________

Er du blevet opereret for prostatasygdom?

□ Ja

□ Nej

Sammentælling af score (udfyldes af lægen/sygeplejersken)

Antal score for spørgsmål omkring obstruktive problemer (spg. 1-4): ____________________________

Antal score for spørgsmål omkring irritative problemer (Spg. 5-8): _______________________________

Antal score for spørgsmål fra (Spg. 1- 12):______________________________________________________

Antal score for spørgsmål omkring ED (Spg. 13-15): ____________________________________________

Omfang

1A

Skal du vente på at vandladningen kommer i gang?

□ Nej (0)

□ Sjældent (1)

□ Dagligt (2)

□ Hver gang (3)

2A

Synes du, at urinstrålen er:

□ Normal? (0)

□ Lidt slap? (1)

□ Meget slap? (2)

□ Dryppende? (3)

3A

Føler du, at du får tømt blæren helt ved vandladning?

□ ja, altid (0)

□ Oftest (1)

□ Sjældent (2)

□ Tømmer aldrig helt (3)

4A

Skal du presse for at starte vandladningen og/ eller holde vandladningen i gang?

□ Nej (0)

□ Sjældent (1)

□ Dagligt (2)

□ Hver gang (3)

5A

Hvor lang tid går der højst mellem hver vandladning, fra du vågner til du går i seng?

□ Mere end 3 timer (0)

□ 2-3 timer (1) □ 1-2 timer (2)

□ Mindre end 1 time (3)

6A

Hvor mange gange skal du lade vandet om natten? □ 0 gange (0)

□ 1-2 gange (1)

□ 3-4 gange (2)

□ 5 gange eller mere (3)
Gene

1B

Hvis du skal vente på at vandladningen kommer i gang, hvor stor en gene er det for dig?

□ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ meget generende (3)

2B

Hvis urinstrålen er slap, hvor stor en gene er det for dig? □ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

3B

Hvis du føler, at blæren ikke tømmes helt ved vandladning, hvor stor en gene er det for dig?

□ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

4B

Hvis du skal presse, hvor stor en gene er det for dig? □ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

5B

Hvor stor en gene er det for dig ofte at skulle lade vandet? □ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

6B

Hvis du skal lade vandet om natten, hvor stor en gene er det for dig? □ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3

Omfang

7A

Oplever du stærk vandladningstrang?

□ Aldrig (0)

□ Sjældent (1)

□ Dagligt (2)

□ Hver gang (3)

8A

Er vandladningstrangen så kraftig, at du ikke kan holde på vandet inden du når toilettet?

□ Nej (0)

□ Sjældent (1)

□ Dagligt (2)

□ Hver gang (3)

9A

Gør det ondt eller svier, når du skal lade vandet?

□ Nej (0)

□ Sjældent (1)

□ Dagligt (2)

□ Hver gang (3)

10A

Drypper der urin, når du tror vandladningen er færdig? (Efterdryp)

□ Nej (0)

□ I toilette ( 1)

□ Lidt i bukserne (2)

□ Meget i bukserne (3)

11A

Har du ufrivillig vandladning ved fysisk anstrengelse? (fx ved hoste, nys, løft)

□ Nej (0)

□ Sjældent (1)

□ Dagligt (2)

□ Hver gang (3)

12A

Har du ufrivillig vandladning uden fysisk anstrengelse og uden trang? (sivning)

□ Nej (0)

□ Sjældent (1)

□ Dagligt (2)

□ Hver gang (3)
Gene

7B

Hvis du oplever en stærk vandladningstrang, hvor stor en gene er det for dig?

□ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

8B

Hvis du ikke kan holde vandet til du når til toilettet, hvor stor en gene er det for dig?

□ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

9B

Hvis det gør ondt eller svier, når du skal lade vandet, hvor stor en gene er det for dig?

□ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

10B

Hvis der drypper urin, når du tror vandladningen er færdig, hvor stor en gene er det for dig?

□ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

11B

Hvis du har ufrivillig vandladning ved fysisk anstrengelse, hvor stor en gene er det for dig?

□ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

12B

Hvis urinen siver fra dig uden trang eller fysisk anstrengelse, hvor stor en gene er det for dig?

□ Ingen gene (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

Seksuelt betingede spørgsmål.

Prostatalidelser og deres eventuelle behandling kan have indflydelse på seksualfunktionen.

For at registrere dette, vil vi anmode dig om at besvare de følgende spørgsmål.

Svarene bør afspejle tilstanden, som den har været den sidste måned. Besvarelserne gennemgås kun af personer, som er omfattet af den lægelige tavshedspligt.

Hvis du er seksuel aktiv, bedes du besvare nedenstående spørgsmål.

□ Sæt kryds her, hvis du ikke ønsker at besvare spørgsmålene.

□ Sæt kryds her, hvis du ikke har noget seksualliv overhovedet - dvs. aldrig har seksuel lyst/drift, rejsning, samleje eller onani. Du behøver herefter ikke udfylde skemaet yderligere.

13A

Kan du få rejsning?

□ Ja, med normal stivhed (0)

□ Ja, med let nedsat stivhed (1)

□ Ja, med meget nedsat stivhed (2)

□ Nej, kan ikke få rejsning (3)

14A

Har du sædafgang?

□ Ja, i normal mængde (0)

□ Ja, i nedsat mængde (1)

□ Ja, i meget nedsat mængde (2)

□ Nej (3)

15A

Oplever du smerter/ubehag, hvis du har sædafgang?

□ Nej (0)

□ Ja, let smerte/ubehag (1)

□ Ja, moderat smerte/ubehag (2)

□ Ja, stærkt smerte/ubehag (3)

Kontakt Urinvejskirurgi Urinvejskirurgi, Ambulatorium Kresten Philipsens Vej 15 6200 Aabenraa 79973800

13B

Hvis du har problemer med at få rejsning, hvor stor en gene er det for dig?

□ Ingen (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

14B

Har du nedsat eller ophævet sædafgang, hvor stor en gene er det for dig?

□ Ingen (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

15B

Hvis du har smerter/ubehag ved sædafgang, hvor stor en gene er det for dig?

□ Ingen (0)

□ Lidt generende (1)

□ Moderat generende (2)

□ Meget generende (3)

pinfoSHS-2096609833-107 151818   |   05.10.2026