Væske- og vandladningsskema for 3 døgn
Hjemmeopgave Navn:
CPR nr.:
Et væske- og vandladningsskema er en dagbog over dit væskeindtag og din vandladning over 3 døgn – gerne men ikke nødvendigvis 3 sammenhængende døgn.
Skemaet skal udfyldes på dage, som du forventer, er normale for dig.
Ved at bruge dette skema kan et kronisk vandladningsproblem belyses enkelt og nemt.
Sådan udfylder du skemaet
Noter dato , samt om dette har været et typisk døgn for dig, på væske skemaet.
Under Drukket ml. skal du notere alle de drikkevarer du drikker uanset type i milliliter.
Ved Vandladning ml. skal du bruge et almindeligt målebæger til at måle mængden af urin i milliliter og notere det i skemaet.
Utæt for urin betyder ufrivillig afgang af urin
I feltet bemærkninger angives alle oplysninger, som du mener har indflydelse på dine vandladningsproblemer – fx hvis der før en ufrivillig vandladning var kraftig vandladningstrang.
Husk opmåling af drikkevarer skal noteres i milliliter.
Godt råd til udfyldelse af skemaet
|
Kontakt Urinvejskirurgi Urinvejskirurgi, Ambulatorium Kresten Philipsens Vej 15 6200 Aabenraa 7997 3800 |
Vi råder dig til at måle, hvor meget din målebeholder kan rumme i milliliter, inden du begynder at udfylde skemaet. En målebeholder kan fx være et krus, kop eller glas.
Et par typiske mål er:
- 1 dåse = 330 ml
- 1 lille sodavand = 250 ml
- 1 stor sodavand = 500 ml
Spørgsmål
Hvis du har spørgsmål eller udfordringer med at udfylde skemaet, kan du ringe til os.
Dato: Stået op kl.: Gået i seng kl.: Var det et typisk døgn: Ja ___ Nej ___
|
Klokkeslæt |
Drukket i ml. |
Vandladning i ml. |
Utæt for urin (Sæt kryds) |
Bemærkninger fx aktiviteter |
|
07:00 |
||||
|
08:00 |
||||
|
09:00 |
||||
|
10:00 |
||||
|
11:00 |
||||
|
12:00 |
||||
|
13:00 |
||||
|
14:00 |
||||
|
15:00 |
||||
|
16:00 |
||||
|
17:00 |
||||
|
18:00 |
||||
|
19:00 |
||||
|
20:00 |
||||
|
21:00 |
||||
|
22:00 |
||||
|
23:00 |
||||
|
24:00 |
||||
|
01:00 |
||||
|
02:00 |
||||
|
03:00 |
||||
|
04:00 |
||||
|
05:00 |
||||
|
06:00 |
||||
|
I alt |
Dato: Stået op kl.: Gået i seng kl.: Var det et typisk døgn: Ja ___ Nej ___
|
Klokkeslæt |
Drukket i ml. |
Vandladning i ml. |
Utæt for urin (Sæt kryds) |
Bemærkninger fx aktiviteter |
|
07:00 |
||||
|
08:00 |
||||
|
09:00 |
||||
|
10:00 |
||||
|
11:00 |
||||
|
12:00 |
||||
|
13:00 |
||||
|
14:00 |
||||
|
15:00 |
||||
|
16:00 |
||||
|
17:00 |
||||
|
18:00 |
||||
|
19:00 |
||||
|
20:00 |
||||
|
21:00 |
||||
|
22:00 |
||||
|
23:00 |
||||
|
24:00 |
||||
|
01:00 |
||||
|
02:00 |
||||
|
03:00 |
||||
|
04:00 |
||||
|
05:00 |
||||
|
06:00 |
||||
|
I alt |
Dato: Stået op kl.: Gået i seng kl.: Var det et typisk døgn: Ja ___ Nej ___
|
Klokkeslæt |
Drukket i ml. |
Vandladning i ml. |
Utæt for urin (Sæt kryds) |
Bemærkninger fx aktiviteter |
|
07:00 |
||||
|
08:00 |
||||
|
09:00 |
||||
|
10:00 |
||||
|
11:00 |
||||
|
12:00 |
||||
|
13:00 |
||||
|
14:00 |
||||
|
15:00 |
||||
|
16:00 |
||||
|
17:00 |
||||
|
18:00 |
||||
|
19:00 |
||||
|
20:00 |
||||
|
21:00 |
||||
|
22:00 |
||||
|
23:00 |
||||
|
24:00 |
||||
|
01:00 |
||||
|
02:00 |
||||
|
03:00 |
||||
|
04:00 |
||||
|
05:00 |
||||
|
06:00 |
||||
|
I alt |
|
pinfoSHS-2096609833-113 151134 | 06.10.2026 |