Væske- og vandladningsskema

Væske- og vandladningsskema - hvorfor og hvordan?

Navn:

Dato:

Vejledning i at udfylde skema

Formålet med at udfylde skemaet er at få overblik over, hvor meget du drikker pr. dag, hvor meget og hvor mange gange du tisser, samt hvor tit du lækker urin.

Sidstnævnte omfatter at have ufrivillig vandladning/urinafgang, at have tisset eller dryppet i bukserne.

Skemaet vil give dig og din læge et godt grundlag for at se nærmere på, om der er vaner, du med fordel kan ændre - eller hvilken hjælp eller behandling, du måske vil have gavn af.

Hvor lang tid og hvilke dage?

Du skal udfylde skemaet i tre døgn - dvs. både om dagen og om natten.

Det er vigtigt, at du vælger tre typiske dage, og at du udfylder skemaet så nøjagtigt, som det nu er muligt.

Hvordan skal du udfylde skemaet?

Skriv klokkeslæt på det tidspunkt du enten drikker et eller andet, går på toilettet eller har en ufrivillig vandladning/lækage. Skriv hvor meget, du har drukket i milliliter.

Det kan være en hjælp at vide at:

1 øl = 330 ml

1 sodavand = 250 ml
1 glas = ca. 200 ml
1 kop = ca. 100-150 ml

Skriv cirka mål - hvor meget du tisser, hver gang du går på toilettet. Brug f.eks. et billigt målebæger, som kan købes i supermarkeder eller på apoteket.

Sæt kryds, når du har lækket urin. Der er tre afkrydsningsmuligheder.

Sæt kryds i den kasse, der passer bedst til din situation:

pludselig og voldsom vandladningstrang (forholdsvisstor mængde urin)
host, løft, nys,. løb, dans eller anden fysisk aktivitet (forholdsvis lille mængde urin)
andet

Hvis du anvender bind eller bleer, skal du sætte kryds på de tidspunkter, hvor du skifter bind eller bleer.

Hvor mange ml går der på 1 dl og 1 l?

100 ml = 1 dl

10 dl = 1 liter

Kontakt

Kvindesygdomme og Fødsler

Kvindesygdomme / Bækkenbundscenter

79 97 21 00

Dag 1

Klokken	Drukket (i ml)	Vandladning (i ml)	Jeg havde kraftig trang og prøvede at holde mig (sæt kryds)	Jeg lækkede urin i forbindelse med: (sæt kryds ved en af de tre muligheder)	Skiftet bind (sæt kryds)
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
	Total ml:	Total ml:	Antal gange:	Antal gange jeg lækkede urin:	Antal bind:

Dag 2

Klokken	Drukket (i ml)	Vandladning (i ml)	Jeg havde kraftig trang og prøvede at holde mig (sæt kryds)	Jeg lækkede urin i forbindelse med: (sæt kryds ved en af de tre muligheder)	Skiftet bind (sæt kryds)
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
	Total ml:	Total ml:	Antal gange:	Antal gange jeg lækkede urin:	Antal bind:

Dag 3

Klokken	Drukket (i ml)	Vandladning (i ml)	Jeg havde kraftig trang og prøvede at holde mig (sæt kryds)	Jeg lækkede urin i forbindelse med: (sæt kryds ved en af de tre muligheder)	Skiftet bind (sæt kryds)
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
				Pludselig og voldsom vandladningstrang□ Host/løft/nys/løb/dans eller anden fysisk aktivitet□ Andet□
	Total ml:	Total ml:	Antal gange:	Antal gange jeg lækkede urin:	Antal bind:

pinfoSHS-40373546-176 105475|20.02.2026